从埃博拉疫苗的分配论医疗伦理（为什么不将这个实验性的血清用在众多的非州病人？）
@面对埃博拉病毒已经在西非引致逾千人死亡的严峻事实， 世界卫生组织已经批准将这种测试性药物用于感染病人。目前，血清已经用光，当局正在尝试尽快提高产量。加拿大将会向非洲运送1000份这种埃博拉疫苗。医护人员将很可能是首批受益者。为什么不将这个实验性的血清用在众多的非州病人?
本文原刊于《举目》官网“天下事”专栏
2014年8月以来，西非埃博拉病毒(Ebola Virus，又译作伊波拉病毒)病疫情继续升级，几内亚，利比理亚，尼日利亚和塞拉里昂，共报告埃博拉病毒病例超过3700宗，死亡愈1800人。这是发现埃博拉病毒以后最严重的一次疫情。 世界卫生组织已经声称西非埃博拉病毒病暴发属医疗急务，对其他国家构成公共卫生风险，需要国际性的合作和适当的回应。
埃博拉病毒
埃博拉是1976年在苏丹恩扎拉（Nzara，编注）和刚果民主共和国扬布库（Yambuku，编注）同时首次出现的。后者发生在位于埃博拉河附近的一处村庄， 该病由此得名。
当它接触到宿主细胞时，便脱去蛋白质外套，核酸基因侵入宿主细胞内，借助后者的复制系统，按照病毒基因的指令转录病毒核酸；在感染细胞还未受破坏， 病人也暂无症状前，是病毒的潜伏时期，从2-21日不等。等发作之后，病毒繁殖，大量破坏体内功能，甚至引致病人的死亡!
感染埃博拉病毒病往往起病急，有发热，极度虚弱，肌肉疼痛，头痛和咽喉痛症状。随后会出现呕吐，腹泻，皮疹，肾脏和肝脏功能受损，某些情况下会有内出血和外出血。化验结果包括白血细胞和血小板指数降低，而肝酶则会升高，人的血液和分泌物中含有病毒时就会具有传染性。
有档记载，在非洲热带雨林中的染病者，都曾接触过受到感染的病患或者死去的黑猩猩、大猩猩、果蝠、猴子、森林羚羊和豪猪等动物。
埃博拉疫苗的发展和分配
虽然尚未有任何有效治疗埃博拉病的药物，有一种血清(serum)由ZMapp 生物制药公司研发，用于埃博拉病毒感染患者的实验性治疗。但是尚未在人体试验中检测其安全性或有效性。该产品由三个不同的单克隆抗体组成(monoclonal antibody即只对抗一种抗原的高效率抗体)，可与埃博拉病毒蛋白结合，阻止病毒发挥作用而达到治疗目的。此药物的研发得到美国和加拿大政府的资助。但距离大量制造的目标还要不少时日。（参《对抗伊波拉的“神秘血清”（陆加）》，http://blog.sina.com.cn/s/blog_63afab8c0102uz68.html，编注）
该试验性治疗由撒玛利亚救援会（Samaritan’s Purse）单独安排，透过疾病预防控制中心(CDC)和国立卫生研究院（NIH），批准将ZMapp血清进行试验性治疗，用在2名于西非洲作医疗传道时、感染到埃博拉病毒的美国患者（宣教机构Serving In Mission的护士Nancy Writebol。与玛利亚救援会的医生 Kent Brantly。（参《了无遗憾？（吴蔓玲）》http://blog.sina.com.cn/s/blog_63afab8c0102uz67.html。编注，可点击底部链接阅读原文）。
结果，二人获得彻底治愈！（参《宣教士南茜‧瑞得博(Nancy Writebol)归荣耀于上帝（裴重生编译）》，http://blog.sina.com.cn/s/blog_63afab8c0102v2ej.html）但是，接受同样治疗的七旬西班牙传教士却不治而死………
面对埃博拉病毒已经在西非引致逾千人死亡的严峻事实， 世界卫生组织已经批准将这种测试性药物用于感染病人。目前，血清已经用光，当局正在尝试尽快提高产量。加拿大将会向非洲运送1000份这种埃博拉疫苗。医护人员将很可能是首批受益者。
为什么不将这个实验性的血清用在众多的非州病人?下文尝使针对有限医疗资源分配的伦理问题，作初步分析，盼望对医疗制度作一些反省。
亚理士多德以为，公平是按人应得的分配给他(她)。普遍来说，公平分配法应包括平均、 需要、值得、功劳、贡献 和酬劳：
原则 定义 优点 缺点
1、平均 按人数多少平均分配 公道 不够分配
2、需要 按各人的需用量调整分配 满足各人的需要 需用量缺乏客观标准
3、值得 按人之所值调整分配 符合阶层和身份的分配 不平等的阶级制度
4、功劳 按人之功劳调整分配 奖励立功 不能普及社会大众
5、贡献 按人之贡献调整分配 奖励贡献 不能普及社会大众
6、酬劳 按人能付的酬劳调整分配 劳资交易 不能普及社会大众
上述原则曾经在1960年代美国西雅图市应用。
当时，洗肾(kidney dialysis)技术还在发展初期，不足供应病人所需，因此他们组织了洗肾伦理委员会。成员包括外科医生、神职人士、律师、银行家、主妇、工人 和政府官员，负责核准获得洗肾病人的资格。考虑的因素包括是否本地居民、年龄、个人对社会的贡献、有没有医疗保险、病人性格和家属的支。
因为这委员会掌握病人的生死，被称为 “神权委员会” (God Committee)。此曾受到人权主义者的挑战。后来因为洗肾技术的发展和普及，这委员会才被解散，但是所涉及的伦理问题，至今还是讨论的焦点。
医疗资源分配的伦理立场
当今伦理学在医疗资源分配上，包括以下立场：
A.否定“医疗资源分配”是人权
医疗性的个人主义（Medical Individualism）：基于医疗界的选择自由，这立场注重医疗人士有权选择医疗的对象；医疗专业也是市场的商品，价高者得。
贤德的医师(Virtuous Physician)：基于医师的贤德选择，他(她)们应有选择免费医疗穷人的自由，不应受制于社会规范。
B.肯定“医疗资源分配”是人权
效益主义(Utilitarianism)：提供穷人医疗保健的效益，高于穷人需要急救的医疗成本。
奖励贤者(Meritarian)：活得健康，过负责任生活的人们应有医疗保健的权利。
平等权利(Egalitarianism)：所有的人都是平等，因此同样的疾病必须得到同样水平的治疗。
提供平等基本服务(Decent Minimalism)：社会有责任对人民提供基本医疗服务，但不需要提供特别昂贵的照顾。
提供均等机会(Equal Opportunity)：社会必须保护其成员的健康，因为健康是工作的必要条件。工作使人们能够争取社会商品，如财富和地位，引致社会的繁荣和稳定。
保持社会功能(Human Functioning)：人类社会的功能，必须包括保护其成员的健康。因为健康构成人类福祉和繁荣，是一个实现和谐社会的先决条件。拥有医疗卫生与员警的保护，是同样重要的权利。
圣经在医疗资源分配上的原则
圣经，在医疗资源分配的讨论上也提供了不少原则，包括：
耶稣是最好的医生，祂治好有需要的病人。（《太》4，8，9，10，12；《可》3；《路》4，5，6，9，10；《约》4, 12）
信徒是社会的光和盐，（《太》13；《可》9；《路》14）。教会从使徒时代至今都热烈参加医援工作，造福人群。（《徒》4，5，8，28）行公义，好怜悯。（《弥》6：8）个人责任。（《帖后》3）
照顾像孤儿寡妇一样有需要的人。（《申》10，14，16，24，26，27，《各》1）
根据圣经原则，基督徒认为，每个人都是按上帝形象造的，因此医疗照顾应符合以下条件：
合理费用(Affordability)：医疗照顾费用应该是所有的家庭都可负担。这包括按比例收入自付费用限额，和保证医疗照顾足以维持和促进身体健康。
广大范围(Coverage)：医疗照顾必须包括所有公民。
开源节流(Stewardship)：医疗照顾的费用成本需要供求监管，并且由大众分担，建立在一个可持续的资金基础上。
保护穷人(Protecting the Poor)：收入较低的儿童和家庭，必须予以保护和补助。
宗教自由(Religious Liberty)：医疗照顾法必须尊重宗教自由，和医疗服务提供者的价值观。
回到上文埃博拉疫苗分配的讨论上，根据上述立场，这些罕有资源先给前线的医务人员是合乎伦理标准的，理由如下：
科技运作：埃博拉疫苗是属于疍白质类的单克隆抗体，需要急冻冷藏和快速传送的基础设施，来储存和分配。在实验室中，黑猩猩受感染后48小时内接受疫苗才有效。因此，首次接受此疫苗的病人，需要受过严格相关训练的专业人员来执行，西非缺乏这些设备和人才。
经济因素： 撒玛利亚救援会是一个国际化机构，知名度甚高。埃博拉疫苗的制造商，是一个小型的制药厂，需要吸引投资者的注意。透过前者作首次的人体测试，大大增强世人的注意力，和吸取科研资金的机会。
人道责任：撒玛利亚救援会等传教组织的工作人员，被安置在埃博拉病的最前线。让这些受感染医疗人员优先被医治，是人道责任。
知情同意：疫苗是“实验性”药物，有医疗副作用的风险，先给最有医疗知识的病人，而不是一般无知的民众，可以避免剥削无知病人权利的嫌疑。
结论：
医疗制度的改革是一个国际性的议题，关于医疗资源分配的伦理议题已开始注意全球卫生法律的发展。此包括农业、贸易和环境政策对健康的长期影响，为要促进各国人民有基本上的卫生保障。
总而言之，公平分配法是医疗资源分配的最佳伦理原则，建基于上帝造人时，赋予每个人的尊严——不应因为不同的种族，社会阶层，工作单位等外加因素而有不平等的待遇。同时，每个人都应对上帝，对他人，对自己负责，好好保重身体健康，不滥用医疗资源。如此，全民保健才是一个可达成和可持续的理想！
注： 本文资料部分来源：
1： David Fletcher,“Is There a Right to Health Care?” Christian Scholar’s Review 16(3), 1987, p. 283-299.
2：Arthur Caplan, “Why do two white Americans get the Ebola serum while hundreds of Africans die? The ethics of drug distribution,”2014. http://articles.mcall.com/2014-08-07/opinion/mc-ebola-experimental-serum-caplan-0808-20140807_1_experimental-drug-biopharmaceuticals-africans.
3：http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/overview-20140814/zh/.
4：http://www.who.int/entity/mediacentre/factsheets/fs103/zh/index.html.:
5：http://en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease.
6：http://en.wikipedia.org/wiki/ZMapp.
7：Gostin, L., 2014. Global Health Law, Harvard Univ. Press. http://www.hup.harvard.edu/catalog.php?isbn=9780674728844.
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